Sônia Maria Perozzo Noll

O tema escolhido para este trabalho é o tratamento de pacientes fronteiriços, cujo interesse surgiu a partir de um caso clínico.O trabalho reúne conceitos teóricos de Freud, através de alguns textos que podem ajudar na compreensão do assunto, dentre eles: O Narcisismo (1914); Luto e Melancolia (1917), O Ego e o Id (1923) e Inibição, Sintoma e Angústia (1926). Foram incluídos também outros autores como Abraham, que em 1924 escreve “Notas sobre a Psicogênese da Melancolia” e também Melanie Klein – “Sobre a Teoria de Ansiedade e Culpa”, de 1948.

O nosso trabalho clínico, pela sua própria natureza, apresenta situações difíceis e impasses que nos causam dúvidas e questionamentos sobre procedimentos técnicos. Encontramos pacientes com fortes barreiras, quase inacessíveis e que dificultam o vínculo terapêutico. Estes pacientes são acometidos de vazios, de angústias e, nesse sentido, o entendimento da técnica é fundamental. Assim, os textos de Bion, H.Rosenfeld, Steiner, Joel Zac e outros citados serão de grande importância para a compreensão da patologia de pacientes fronteiriços.

Falar de pacientes regressivos implica uma compreensão de que tipo de pacientes estamos falando. O neurótico? o psicótico? o que acontece com eles?

Roland Chemama,[1] no seu “Dicionário de Psicanálise” faz uma referência ao termo estado-limite:“Caso limítrofe que se definiria, no plano nosológico e estrutural, como intermediário ou “na fronteira” entre uma estrutura neurótica e uma estrutura psicótica”. (p.63)

André Green, em seu livro “A Loucura Pessoal” fez um estudo sobre ‘Pacientes Fronteiriços”, John Steiner utiliza o termo ‘Borderline’; Rosenfeld fala em “Pacientes Fronteiriços ou Border”; Bion, (no livro de David E. Zimerman) fala na “parte psicótica da personalidade”[2]; Irma Brenman Pick, (no livro: Melanie Klein Hoje – Vol. 2), fala em “pacientes fronteiriços”. Mesmo com nomenclaturas diferentes, vamos procurar compreender que pacientes são esses.

A palavra fronteiriço não é pertinente nem ao vocabulário de psiquiatria tradicional, nem a terminologia desenvolvida pela psicanálise. Na opinião de André Green,[3] “a fronteira da insanidade não é uma linha; é, antes, um vasto território sem nenhuma nítida divisão: uma terra de ninguém entre a sanidade e a insanidade” (p.67)

André Green cita outro conceito de fronteiriço, tirado do dicionário ingles Oxford: “fronteira é uma linha de demarcação”, “uma tendência à insanidade” (p.67).

Laplanche e Pontalis, segundo André Green dão a definição de fronteiriço ao “termo com a maior freqüência usado para designar perturbações psicopatológicas que jazem na fronteira entre a neurose e a psicose, particularmente as esquizofrenias latentes que apresentam uma série aparentemente neurótica de sintomas” (p.68).

Também no texto “O conceito de Fronteiriço”, André Green fornece outras definições de Moore e Fine em 1967:“Um termo descritivo que se refere a um grupo de condições que se manifestam fenômenos tanto neuróticos como psicóticos sem se apropriarem inequivocamente de uma ou de outra categoria diagnóstica” (p.68).

André Green cita também Rycroft, 1968, sobre o conceito de fronteiriço: “Na estrutura de personalidade fronteiriça, a defesa é um tipo psicótico, embora o comportamento da pessoa não o seja” (p. 68).

Para Green, “ser um fronteiriço implica que um limite protege o self do indivíduo contra atravessar ou ser atravessado, contra ser invadido e, portanto, tornando-se um limite móvel. Isto encerra uma perda de distinção entre o espaço e o tempo” (p.69).

A especificidade do fronteiriço está na divisão, que se desenvolve em dois níveis: a divisão entre o psíquico e o não-psíquico (soma e mundo externo) e a divisão dentro da esfera psíquica (mundo interno). Esta revela que o ego é composto de núcleos diferentes e incomunicantes. Há entre esses núcleos uma falta de coesão, de unidade e coerência, além de uma impressão de grupos de relações contraditórias, tanto no princípio do prazer quanto da realidade.

O discurso do fronteiriço não é uma cadeia de palavras, representações ou afetos, mas palavras, representações e afetos contíguas no espaço e no tempo, mas não em significado. Para Green, cabe ao observador estabelecer o elo que falta, com seu próprio aparelho psíquico. Pensando, então, em pacientes fronteiriços, entre uma estrutura neurótica e psicótica, o texto de Freud sobre o Narcisismo, escrito em 1914[4] nos ajuda a entender como funciona o aparelho psíquico com esses pacientes.

O conceito de narcisismo, (para Freud), remetia a uma idéia de perversão, em lugar de tomar um objeto de amor ou de desejo fora de si mesmo, o sujeito tomaria por objeto seu próprio corpo. A partir de 1914, Freud faz do narcisismo uma forma de investimento pulsional necessário à vida subjetiva, isto é, em vez de algo patológico, torna-se um dado estrutural do sujeito. Pode representar uma etapa do desenvolvimento subjetivo como também seu resultado. Esse narcisismo constitutivo é necessário e deriva do auto-erotismo. Os instintos auto-eróticos se encontram desde o início, sendo necessário que algo seja adicionado ao auto-erotismo, uma nova ação psíquica, a fim de provocar o narcisismo. E é isso que constitui o aparelho psíquico.

No caso dos pacientes mais regressivos, após o narcisismo primário, que para Freud é constitucional, e após o sujeito investir sua libido nos objetos, diante de um grau mais elevado de tensão, um desprazer, principalmente relacionado a perdas ou separações, a libido é afastada do mundo externo e dirigida para o ego e assim dá margem a uma atitude que pode ser denominada de narcisismo patológico.

Nesses pacientes, há uma superestima do poder de seus desejos e atos mentais, a onipotência de pensamentos, uma crença na força das palavras, e uma técnica para lidar com o mundo externo ‘mágica’, que parece ser uma aplicação lógica dessas premissas grandiosas.

Na teoria de apoio de Freud, as primeiras satisfações sexuais auto-eróticas são experimentadas em relação com funções vitais que servem à finalidade de auto-preservação. Os instintos sexuais estão, de início, ligados à satisfação dos instintos do ego, somente depois é que eles se tornam independentes destes. Os primeiros objetos sexuais de uma criança são as pessoas que se preocupam com sua alimentação, cuidados e proteção. No caso de pacientes fronteiriços, Freud aponta essa fase inicial, como um momento do desenvolvimento libidinal que sofreu algumas perturbações (fixação), e a escolha feita não foi a sua mãe mas seus próprios eus e, procuram a si mesmos como objeto amoroso e exibem um tipo de escolha objetal denominada “narcisista”.

Dizemos que um ser humano tem originalmente dois objetos sexuais, ele próprio e a pessoa que cuida dele e isso chama-se narcisismo primário originário e existe em todas as pessoas. A finalidade e satisfação em uma escolha objetal narcisista consiste em ser amado e é isso que as pessoas mais regressivas buscam. O desenvolvimento do ego consiste num afastamento do narcisismo primário e dá margem a uma vigorosa tentativa de recuperação desse estado.

Em 1917, Freud escreve Luto e Melancolia[5], e diz que em algumas pessoas, as influências produzidas pelo luto, que é a reação à perda de um ente querido, produzem melancolia em vez de luto. Suspeitamos, diz Freud, que essas pessoas possuem uma disposição patológica.

“Na melancolia, os traços mentais são de um desânimo profundamente penoso, a cessação de interesse pelo mundo externo, a perda da capacidade de amor, a inibição de toda e qualquer atividade, e uma diminuição dos sentimentos de auto-estima a ponto de encontrar expressão em auto-recriminação e auto-envilecimento, culminando numa expectativa delirante de punição.”(p.276)

No luto normal, o objeto não existe mais, com isso a libido é retirada das ligações com o objeto. Essa exigência provoca uma oposição compreensível. Quando o trabalho de luto se conclui, o ego fica outra vez livre e volta a investir nos objetos. A melancolia também pode ser uma reação à perda de um objeto amado só que a perda é de natureza mais ideal, o objeto talvez não tenha realmente morrido, mas foi perdido enquanto objeto de amor, e com isso há um retorno ao narcisismo, isto é, um desinvestimento no objeto e retorno ao próprio eu. A melancolia está de alguma forma relacionada a uma perda objetal retirada da consciência, em contraposição ao luto, no qual nada existe de inconsciente a respeito da perda.

O melancólico exibe outra característica que é uma diminuição de sua auto-estima, um empobrecimento de seu ego. No luto é o mundo que se torna pobre e vazio, na melancolia é o próprio ego. Ele perdeu seu amor próprio, uma parte de seu ego e, nesse sentido, uma parte do ego se coloca contra a outra, julga-a criticamente e, toma-a como seu objeto.

Segundo Freud, percebemos no melancólico, que as auto-recriminações são recriminações feitas a um objeto amado, que foram deslocadas desse objeto para o ego do próprio paciente. Esse processo se dá da seguinte forma:

“Existem, num dado momento, uma escolha objetal, uma ligação da libido a uma pessoa particular, então, devido a uma real desconsideração ou desapontamento proveniente da pessoa amada, a relação objetal foi destroçada. O resultado não foi o normal – uma retirada da libido desse objeto e um deslocamento da mesma para um novo – mas algo diferente, para cuja ocorrência várias condições parecem ser necessárias. A catexia objetal provou ter pouco poder de resistência e foi liquidada. Mas a libido livre não foi deslocada para outro objeto, foi retirada para o ego. Ali não foi empregada de maneira não especificada, mas serviu para estabelecer uma identificação do ego com o objeto abandonado. Assim a sombra do objeto caiu sobre o ego, e este pode, daí por diante, ser julgado por um agente especial, como se fosse um objeto, o objeto abandonado”. (p.281)

Assim, uma perda objetal se transformou numa perda do ego, e o conflito entre o ego e a pessoa amada, numa separação entre a atividade crítica do ego enquanto alterado pela identificação. Aqui, a escolha objetal é efetuada numa base narcisista, de modo que a catexia objetal, ao se defrontar com obstáculos pode retroceder para o narcisismo, como uma regressão da catexia objetal para fase oral ainda narcisista da libido.

Na melancolia, além dos fatores considerados como perda por morte, situações de desconsideração, desprezo ou desapontamento, que podem trazer para a relação sentimentos opostos de amor e ódio, ou reforçar uma ambivalência já existente, segundo Freud, os fatores constitucionais, não devem ser desprezados entre as pré-condições da melancolia.

A autotortura na melancolia também significa uma satisfação das tendências do sadismo e do ódio relacionados a um objeto, que retornam ao próprio eu do indivíduo. Assim, elas se vingam do objeto original e torturam a pessoa amada através de sua doença, à qual recorrem a fim de evitar a necessidade de expressar abertamente sua hostilidade para com ele.

A catexia erótica no tocante a seu objeto sofreu, assim, uma dupla vicissitude: parte dela retrocedeu à identificação e a outra parte, sob a influência do conflito, devido a ambivalência, foi levada de volta à etapa do sadismo que se acha mais próxima do conflito.

Em 1923, no texto O Ego e o Id [6], Freud fala da “Reação terapêutica negativa”, onde pacientes mostram sinais de descontentamento e pioram diante do progresso no tratamento por não poderem suportar qualquer elogio ou apreciação. Aqui, a necessidade de doença levou a melhor sobre o desejo de restabelecimento. Essa resistência, além de estar relacionada a uma atitude de desafio para com o médico e da fixação às diversas formas de ganho com a doença, é um sentimento de culpa, que está encontrando sua satisfação na doença e se recusa a abandonar a punição do sofrimento. Esse sentimento inconsciente de culpa, muitas vezes é produto de uma identificação com alguma outra pessoa que foi outrora objeto de uma catexia erótica. A semelhança entre esse processo e o que acontece na melancolia é inequívoca.

Para Freud, o sentimento de culpa normal consciente se baseia na tensão existente entre o ego e o ideal de ego, sendo expressão de uma condenação do ego pela sua instância crítica.

Na melancolia, o superego é excessivamente forte e dirige sua ira contra o ego, com violência impiedosa, como se tivesse se apossado de todo o sadismo disponível na pessoa em apreço. Aqui toda força do sadismo no superego se volta contra o ego. O que está influenciando o superego, representado no sadismo é a pulsão de morte.

Os perigosos instintos de morte são em parte tornados inócuos por sua fusão com componentes eróticos, em parte são desviados ao mundo externo através da agressividade e uma grande parte continua seu trabalho interno sem estorvo.

O superego surge de uma identificação com o pai tomado como modelo. Essa identificação é dessexualizada ou sublimada. Após a sublimação o componente erótico não mais tem o poder de unir a totalidade da agressividade e ela é liberada na forma de uma inclinação à destruição, como é o caso dos melancólicos. Essa desfusão é a fonte do caráter geral de severidade e crueldade apresentada pelo ideal.

Quando falamos em pacientes regressivos, nos referimos a um retorno de seu narcisismo, à melancolia, cuja característica principal é a ansiedade ligada a separação, a perda de amor. Nesse mesmo texto de Freud, O Ego e o Id, ele diz que todo medo é, em última análise, o medo da morte. O mecanismo do medo da morte só pode ser o fato de o ego abandonar em grande parte sua catexia libidinal narcísica, isto é, de ele se abandonar, tal como abandona algum objeto externo nos outros casos em que sente ansiedade. Medo da morte, para Freud, é algo que ocorre entre o ego e o superego. O medo da morte faz seu aparecimento como reação a um perigo externo e como um processo interno.

Freud diz:

“O medo da morte na melancolia, é onde o próprio ego se abandona porque se sente odiado e perseguido pelo superego, ao invés de amado. Para o ego, portanto, viver significa o mesmo que ser amado- ser amado pelo superego. O superego preenche a função de proteger e salvar, que antes foi preenchida pelo pai e posteriormente pela Providência ou Destino. Quando o ego se encontra num perigo real excessivo, que se acredita incapaz de superar com suas próprias forças, se vê abandonado por todas as forças protetoras e se deixa morrer. Aqui está novamente a mesma situação que fundamenta o primeiro grande estado de ansiedade do nascimento e a ansiedade infantil do desejo – a ansiedade devida à separação da mãe protetora” (p.75)

Para Freud, o medo da morte, tal qual o medo da consciência (superego), é um equivalente ao medo da castração.O texto de Freud Inibição, Sintoma e Ansiedade[7], escrito em 1926, diz que a força motriz da repressão é o ‘medo da castração’, e que as idéias contidas na ansiedade é o medo de ser castrado pelo pai conforme exemplos apresentados no Pequeno Hans e Homem dos Lobos.

A ansiedade, para Freud, é um estado afetivo, algo que se sente e, só pode ser sentido pelo ego. Como um sentimento, a ansiedade tem um caráter muito acentuado de desprazer. Ela surgiu originalmente como uma reação a um estado de perigo e é reproduzida sempre que um estado dessa espécie se repete. A primeira experiência de ansiedade pela qual passa um indivíduo é o nascimento, que também pode ser entendido como uma separação da mãe e poderia ser comparado a uma castração da mãe.

A maioria das fobias ou outras neuroses, remonta a uma ansiedade dessa espécie sentida pelo ego no tocante às exigências da libido, que está ligada à destruição do complexo de Édipo. É sempre a atitude de ansiedade do ego que é primária, que põe em movimento a repressão.

Freud, neste texto, relaciona o medo da morte análogo ao medo da castração, e a situação à qual o ego está reagindo é de ser abandonado pelo superego protetor. A ansiedade pode ser considerada como um sinal afetivo de perigo, que é o medo da castração, mas nos parece mais uma reação a uma perda, uma separação.

É a ausência da mãe que constitui o perigo e logo que surge esse perigo a criança dá o sinal de ansiedade, que sente como um desamparo mental ou psíquico. Esse desamparo é apropriado ao perigo de vida que a criança sente quando o ego ainda é imaturo, depois o perigo da perda de objeto, até a primeira infância, quando ele ainda se acha na dependência de outros e segue com o perigo da castração até a fase fálica; e o medo de seu superego até o período da latência. Todas essas situações de perigo e determinantes de ansiedade podem persistir lado a lado e fazer com que o ego a elas reaja com ansiedade num período ulterior ao apropriado e várias delas podem entrar em ação ao mesmo tempo.

No estudo dos determinantes da ansiedade, o comportamento defensivo do ego mostra que cada situação de perigo corresponde a um período ou fase particular de vida ou do desenvolvimento do aparelho mental. Na primeira infância o indivíduo não está preparado para dominar psiquicamente as grandes somas de excitação que o alcançam quer de fora ou de dentro.

A ansiedade de castração, que pertence a fase fálica, constitui também medo da separação e está assim ligada ao mesmo determinante, da separação inicial da mãe e, nesse caso(castração), o perigo está em se separar de seus órgãos genitais. O alto grau de valor narcísico que possui o pênis, para o menino, pode valer-se do fato de que o órgão é uma garantia para seu possuidor de que este pode ficar mais uma vez unido à mãe, isto é, a um substituto dela no ato da copulação.

Freud se refere a Rank neste trabalho, onde ele diz que o processo de nascimento é a primeira situação de perigo, e a convulsão econômica que ele produz torna-se o protótipo da reação de ansiedade. Freud já atribui maior importância ao trauma do nascimento ligado à separação da mãe, de início somente num sentido biológico, a seguir como uma perda direta do objeto incorrida indiretamente.

Para Rank, o trauma do nascimento se apodera de cada indivíduo com um grau diferente de intensidade e a violência da reação de ansiedade varia com a força do trauma, sendo a quantidade inicial da ansiedade gerada nele que decide se ele chegará a controlá-lo, se tornará um neurótico ou normal. Freud argumenta que dar tanta ênfase ao trauma do nascimento é não deixar lugar para a constituição hereditária como fator etiológico. Para ele, entre os fatores que desempenham seu papel na causação das neuroses (ansiedades), são os fatores biológico, filogenético e psicológico.

O fator biológico é o longo período de tempo em que o jovem da espécie humana está em condições de desamparo e dependência. Ele estabelece as primeiras situações de perigo e cria a necessidade de ser amado que acompanhará a criança durante o resto de sua vida.

Freud também escreve, num sub-ítem “Ansiedade, dor e luto”, que o primeiro determinante da ansiedade, que o próprio ego introduz é a perda da percepção do objeto. Ainda não se trata de perda de amor. Posteriormente, a experiência ensina à criança que o objeto pode estar presente mas aborrecido com ela, e então a perda de amor a partir do objeto se torna um novo perigo e muito mais duradouro e determinante de ansiedade.

Seguindo o texto sobre Inibições, Sintoma e Ansiedade, Freud diz que existem inibições que servem a finalidade de autopunição, isto é, não se permite ao ego levar a efeito atividades que trariam êxito e lucro pela severidade do superego que o proibiu. Assim o ego desiste dessas atividades a fim de evitar entrar em conflito com o superego.

As inibições mais generalizadas do ego obedecem a um mecanismo diferente. Quando o ego se vê envolvido numa tarefa psíquica difícil, como ocorre no luto, ou numa supressão de afeto, ou quando um fluxo contínuo de fantasias sexuais tem de ser mantido sob controle, o ego perde uma quantidade tão grande de energia à sua disposição que tem de reduzir o dispêndio da mesma em muitos pontos ao mesmo tempo (é uma questão de quantidades).

As inibições são restrições das funções do ego que foram ou impostas como medidas de precaução ou acarretadas como resultado de um empobrecimento de energia.

Muitos autores têm dado grande ênfase à fraqueza do ego em relação ao id e aos nossos elementos racionais em face das forças demoníacas dentro de nós.

Em nota de rodapé[8], Freud diz que

“a exigência instintual, antes de cuja satisfação o ego recua, é masoquista: o instinto de destruição dirigido contra o próprio paciente. Talvez um acréscimo dessa espécie explique casos nos quais as reações de ansiedade sejam exageradas, impróprias ou paralisantes. Seu significado oculto está estreitamente ligado com o masoquismo” p.193 (pulsão de morte).
Na seqüência deste trabalho proponho conhecer um pouco as idéias de Karl Abraham [9], que em 1924 escreve ‘ Notas sobre a psicogênese da melancolia’.

Ele diz que no indivíduo melancólico, a ambivalência da vida pulsional o envolve em conflitos graves. O ato de afastar-se do objeto original e depois seus substitutos, faz com que a libido se retraia e tudo perde atrativo para ele. Há um desligamento da libido do mundo externo e o melancólico se ressente dessa perda e se relaciona a isso com sentimentos de inferioridade.

Quando a catexia libidinal é retirada do objeto e dirigida para o ego, também o objeto é introjetado no ego e agora o ego deve suportar todas as conseqüências deste processo e, ficará exposto à ambivalência dos impulsos libidinais, isto é, o amor e ódio contra ele mesmo. Assim, muitas vezes, por trás de um sentimento de desvalia e inferioridade, o melancólico possui um sentimento de superioridade observável, com uma grande quantidade de auto-admiração, especialmente em relação à importância e efeito de seus próprios pensamentos, sentimentos e comportamentos.

“Dessa maneira, a melancolia apresenta um quadro no qual se encontram em justaposição imediata, embora absolutamente opostas um ao outro,- o auto-amor e auto-ódio, uma superestimação e uma subestimação do ego, ou seja, as manifestações de um narcisismo positivo e um narcisismo negativo”( p.116).

Para Abraham, não pode haver dúvida de que uma crise depressiva melancólica é provocada por um desapontamento amoroso e este não é apenas no sentido comum de um caso sentimental infeliz. Se relaciona com a perda do objeto, mais precisamente relacionado a uma repetição de uma experiência traumática infantil original, e no caso dos psicóticos essa compulsão à repetição é muito freqüente.

Para ele, alguns fatores são importantes na psicogênese das psicoses maníaco-depressivas. Um fator ‘constitucional’, não como herança direta de uma tendência mas como exacerbação do erotismo oral parece ser um fator preponderante desde os primórdios. Uma predisposição herdada desse tipo propiciaria a mobilizar outro fator que é uma fixação especial da libido no nível oral, que se apresenta com exigências de gratificação e reagem com desprazer a toda frustração a esse respeito. O prazer excessivo que deriva do sugar persiste sob muitas formas no ato de comer, beber, que é o caso dos toxicômanos e alcoolistas.

Abraham diz que uma grave lesão ao narcisismo infantil é produzida por sucessivos desapontamentos amorosos. As tentativas, constantemente repetidas do melancólico para obter amor de uma pessoa do sexo oposto acham-se intimamente ligadas ao desapontamento inicial vindo de ambos os lados, mãe e pai, e um exemplo disso é que eles sentem perder o amor da mãe pelo irmão ou pelo pai., embora nem sempre essa falta de amor é suficiente para fornecer a base para uma melancolia.

Uma observação importante nesse sentido é que uma criança que fica sujeita a um trauma mental na fase narcísica, isto é, antes do estabelecimento de um amor objetal, as conseqüências são especialmente sérias, já que seus instintos sádico-orais se acham em plena força e estabelece-se uma associação permanente entre seu complexo edipiano e o estágio canibalesco de sua libido. Isto facilitará uma introjeção subseqüente de ambos os objetos de amor, isto é, a mãe em primeiro lugar e em seguida o pai.

A repetição do desapontamento primário na vida ulterior remete, nesses pacientes, a sentimentos hostis extremamente intensos para com todas as pessoas que fatalmente frustraram sua necessidade narcísica de amor. A soma de sua ira é dirigida contra a pessoa que mais gostara em criança e que então deixara de ocupar essa posição em sua vida. Freud já demonstrou que as auto-acusações do melancólico são dirigidas contra o objeto amado que ele abandonou. Suas auto-críticas e suas idéias delirantes são queixas dirigidas contra aquele ex-objeto, e sua ambivalência aplica-se a ambos os pais do mesmo modo.

Para Abraham,

“em pacientes melancólicos o processo de introjeção assume duas forças: primeiro o paciente introjetou seu objeto amado original sobre o qual construíra seu ego ideal, de maneira que esse objeto assumiu o papel de consciência para ele, embora na verdade, uma consciência de formação patológica e, segundo, o conteúdo dessas auto-acusações é uma crítica impiedosa ao objeto introjetado”.(p.121)

A intensidade da hostilidade do melancólico para com a mãe e o caráter particular de seu complexo de castração tem relação com a retirada do seio materno, que constitui uma ‘castração primária’. O melancólico deseja vingar-se por isso, de sua mãe, castrando-a por sua vez, tirando-lhe fora os seios ou o pênis fantasiado. Essas fantasias envolvem uma incorporação total ou parcial da mãe, isto é, um ato de desejo positivo e, por outro, sua castração ou morte, isto é, um desejo negativo tendente à destruição dela.

Abraham diz que:“quando as pessoas melancólicas sofrem uma decepção insuportável por parte de seu objeto de amor, tendem a expelir esse objeto como se ele fosse fezes e a destruí-lo. Logo após, realizam o ato de introjetá-lo e devorá-lo, ato que é uma forma especificamente melancólica de identificação narcisica” (p.124).Sua sede sádica de vingança encontra satisfação atormentando o ego.

Esse período de autotormento dura até que a haja um apaziguamento gradual dos desejos sádicos e, o objeto amado ter sido afastado do perigo de ser destruído. Quando isso acontece o objeto amado pode sair do esconderijo no ego e o melancólico restaurá-lo em seu lugar no mundo exterior.

Melanie Klein[10], no entendimento da melancolia, nos acrescenta muito e, neste trabalho a sua Teoria sobre Ansiedade e Culpa será acrescentada. No seu estudo sobre ansiedade e culpa, Klein faz uma revisão da teoria de Freud sobre a ansiedade onde diz que a primeira hipótese dele é que “a ansiedade resulta de uma transformação direta da libido”, depois em Inibição, Sintoma e Ansiedade, ele afirmou novamente “que a ansiedade resulta de uma transformação direta da libido, mas parecia atribuir agora menos importância a esse aspecto econômico”.

Klein segue dizendo, que para Freud o ego é a sede real da ansiedade e abandona a idéia de que a energia de um impulso reprimido se converte automaticamente em ansiedade. Acrescenta que a ansiedade é causada porque… “a criança sente a falta de alguém a quem amava e por quem ansiava e está relacionado com o medo de perder o amor”.

Klein se refere a Freud em Novas Leituras Introdutórias (1932), onde ele diz que: “nas crianças pequenas, é a excitação da libido insatisfeita que se converte em ansiedade e o conteúdo mais remoto de ansiedade é o sentimento infantil de perigo, resultante do medo de que a necessidade da criança não seja satisfeita porque a mãe está ausente”.

Seguindo os estudos de Klein sobre Freud, ela se refere ao texto, ‘O Mal Estar da Civilização’, onde Freud fala sobre a culpa, sustentando que tem origem no complexo de Édipo e é uma conseqüência do mesmo. No entanto, Freud também afirmou que a culpa tem origem num estágio muito anterior. Ele escreveu:

“a culpa é a expressão do conflito de ambivalência, a eterna luta entre Eros e o instinto destrutivo ou de morte’. E ainda ‘uma intensificação do sentimento de culpa – resultado do conflito inato de ambivalência, da eterna luta entre as tendências do amor e da morte’. Ele também atribuiu a origem dos sentimentos de culpa aos instintos agressivos ‘o impedimento da gratificação erótica provoca um acesso de agressividade contra a pessoa que interferiu na gratificação e essa tendência para a agressão tem, por sua vez, de ser suprimida. Por conseguinte, é só a agressão, que no fim das contas, se converte em culpa, ao ser suprimida e transmitida ao superego” (p.292).

Ainda citado por Klein, em nota de rodapé, num texto de 1930, Freud diz que: “a severidade do superego resulta, em certa medida, da agressividade infantil, a qual é projetada no superego. (p.292).
No entanto Freud mantém a sua hipótese de que a culpa se instala como conseqüência direta do complexo de Édipo.

Klein também se refere a Abraham no entendimento da ansiedade e culpa e escreve que ele sugeriu que:

“no estágio do narcisismo, como um desígnio sexual canibalesco, a primeira prova evidente de uma inibição instintiva aparece na forma de ansiedade mórbida. O processo de superação dos impulsos canibalescos está intimamente associado a um sentimento de culpa que sobe ao primeiro plano como um fenômeno tipicamente inibitório que pertence ao terceiro estágio” (p.293).

Ele assinala a conexão da ansiedade e culpa com os desejos canibalescos, que é muito primitiva.

Klein aproveitou as idéias de Abraham e Freud e acrescentou idéias novas sobre ansiedade e culpa. Reconheceu a importância fundamental dos impulsos sadistas e fantasias de todas as origens nos primeiros estágios do desenvolvimento. Os processos primitivos de introjeção e projeção levam ao estabelecimento no ego, a par de objetos ‘extremamente bons e objetos extremamente assustadores e persecutórios’. Essas figuras são concebidas à luz dos impulsos agressivos e fantasias da própria criança, isto é, projeta sua própria agressão nas figuras internas que fazem parte de seu primitivo superego. A ansiedade disso é somada à culpa derivada dos impulsos agressivos do bebê contra o seu primeiro objeto de amor tanto o externo como o internalizado. As defesas primitivas do ego se dirigem contra a ansiedade provocada pelos impulsos e fantasias de caráter agressivo.

Klein também concorda com Freud na compreensão das fantasias sadistas infantis e sua origem, na hipótese freudiana da luta entre os instintos de vida e de morte. Ela faz uma referência ao texto de Freud: “O Ego e o Id”, já comentado anteriormente no início do trabalho, mas retomo aqui numa seqüência de suas idéias, onde diz:

“A atividade dos perigosos instintos de morte, dentro do organismo individual, é enfrentada de vários modos; em parte são tornados inofensivos mediante uma fusão com os componentes eróticos, em parte, também, são desviados para o mundo externo na forma de agressão, enquanto na sua maior parte continuam, sem dúvida, sua atividade interna e sem obstáculos” (p.294)

Segue Klein dizendo que a culpa está baseada no sadismo porque ataca objetos de amor e há culpa persecutória. Uma das formas de se livrar da culpa é a defesa maníaca, como uma tentativa de reparação não bem sucedida. Para ela existe um ‘sadismo constitucional’, derivado direto da pulsão de morte. Os primeiros movimentos que o bebê faz é de projeção e introjeção e o segundo movimento é cindir os objetos com a finalidade de proteger os objetos e também o ego eliminando objetos maus.

É a necessidade que o ego tem de se livrar das angústias, que pode ou não ser intensificadas conforme os objetos as recebe e devolve.

Para Klein sempre há relações de objeto, primeiro como objetos parciais e depois como objeto total e, a reparação surge decorrente da culpa de ter agredido o objeto. A ambivalência aparece quando há a integração do objeto e do ego.

A ansiedade é suscitada pelo perigo que ameaça o organismo, decorrente do instinto de morte e essa é a causa primária da ansiedade. Novamente Klein cita Freud, onde ele diz que a luta entre os instintos de vida e morte levaria à conclusão que:“a ansiedade tem sua origem no medo da morte, que deve ser encarado como análogo ao medo da castração”.

Klein acrescenta que o medo de ser aniquilado inclui a ansiedade resultante do medo de que o bom seio interno seja destruído, pois esse objeto é considerado indispensável para a conservação da vida. A ansiedade primitiva se origina do medo de aniquilamento.

Podemos supor que a luta entre os instintos de vida e morte já está travada desde o nascimento e acentua a ansiedade persecutória provocada por essa dolorosa experiência, onde percebe o mundo externo como hostil representado pelo seio que frustra e com isso dirige contra ele os impulsos destrutivos. O bebê sente que a frustração pelo seio materno implica um perigo de vida e a retaliação pelos impulsos destrutivos é como se o seio frustrador o estivesse perseguindo. Isso ocorre pela fragilidade do ego primitivo.

A raiz do medo persecutório-paranóide é o medo de aniquilamento do ego, pelo instinto de morte representado pela agressão. O seio mau e depois o pênis mau, são os protótipos dos perseguidores internos e externos. A introjeção do objeto bom reforça o poder interno do instinto de vida, que é sentido como fonte de vida e forma uma parte vital do ego e sua preservação torna-se uma necessidade imperativa. Nesse sentido, Klein atribui importância ao ambiente.

O bom seio internalizado e o mau seio devorador formam o núcleo do superego com seus bons e maus aspectos. São os representantes no ego da luta entre os instintos de vida e morte.

A ansiedade persecutória, para Klein, se relaciona com o aniquilamento do ego e ocorre nos estágios iniciais do desenvolvimento, na posição esquizo paranóide enquanto a ansiedade depressiva está relacionada ao dano causado aos objetos amados, internos e externos, pelos impulsos destrutivos do sujeito. Assim, a ansiedade depressiva está vinculada à culpa e à tendência para fazer reparações.

Embora no primeiro estágio predominem os impulsos destrutivos e a ansiedade persecutória, a ansiedade depressiva já desempenha um certo papel nas primeiras relações objetais da criança, na sua relação inicial com o seio materno, assim como os processos de divisão do ego inicial, nunca são efetivos, visto que o ego desde o início tende a integrar-se e sintetizar os diferentes aspectos do objeto. Essa tendência de integração parece ser expressão do instinto de vida. Com o desenvolvimento, a tendência a divisão do seio bom e mau tende a ser menos acentuada.

A síntese entre amor e ódio, em relação aos objetos parciais é que dá origem à ansiedade depressiva, à culpa e ao desejo de fazer reparações ao objeto amado e danificado.

Para Klein, o instinto de morte é o fator primordial na causalidade da ansiedade. O que conduz à ansiedade e culpa é que o objeto primário contra o qual os impulsos destrutivos se dirigem é o objeto da libido, e que é , portanto, a interação da agressão e da libido. Um nível ótimo na interação da libido e da agressão implica que a ansiedade resultante da atividade perpétua do instinto de morte, embora nunca tenha sido eliminada, é contra-atacada e neutralizada pelo poder do instinto de vida.

Para o entendimento da técnica, neste trabalho, vamos procurar conhecer um pouco as idéias de Bion, H.Rosenfeld , Steiner, Joel Zac e outros outores.

Rosenfeld[11]refere que para a compreensão da transferência psicótica é importante o conhecimento do narcisismo e da identificação projetiva e utilizou a expressão ‘relações objetais’, para enfatizar que não se trata de um estado não objetal.

Identificação projetiva, para Rosenfeld, “é uma parte integrante das relações objetais onipotentes e narcisistas, com o objetivo de criar uma fantasia de unidade e negar assim, a sensação de separação, amor, agressão, carência, inveja e a dependência” (p.51). Em todos os processos projetivos há uma característica expulsiva de pensamentos e sentimentos insuportáveis e o indivíduo o faz, projetando no outro e, com isso, dominando e controlando as outras pessoas de forma imaginária.

Rosenfeld se reporta a Bion no entendimento da identificação projetiva também como um método de comunicação, ao projetar impulsos e partes de si no analista, o torna apto a compreender e sentir suas experiências e contê-las, através das interpretações para traduzir os sentimentos em palavras e assim o paciente pode aprender a tolerar seus próprios impulsos e a ter acesso a um self mais sadio. Para Rosenfeld, a função do analista é transmitir compreensão, através de suas interpretações, manter a calma e a tranqüilidade e de concentrar-se nos aspectos básicos das preocupações e ansiedades conscientes e inconscientes do paciente, aumentando a capacidade do paciente para ter relações objetais, fortalecendo seu ego em suas funções e em sua capacidade de integração e crescimento psíquico.

Rosenfeld se refere a Bion, no capítulo onde fala da identificação projetiva e continência, no livro Impasse e Interpretação e, considerou alguns conceitos muito importantes. Bion chamou de ‘Função Alfa’, a capacidade do analista para funcionar de modo a reunir em sua própria mente aspectos difusos, confusos ou cindidos dos processos dos pré-pensamentos do paciente, para que gradativamente eles sejam entendidos, façam sentido e se tornem compreensíveis ao paciente e, classificou de ‘elementos Beta’ o estado mental difuso do paciente psicótico e sua maneira de se comunicar, que permanecem incompreensíveis até que o analista, por meio de sua ‘função de continência’ transforma esses elementos Beta em elementos Alfa.

Com pacientes onde a identificação projetiva é muito intensa, há uma confusão entre fantasia e realidade, as palavras e seus conteúdos são vivenciados pelo paciente como objetos concretos e não simbólicos.

No estudo de Rosenfeld, uma maneira na qual a identificação projetiva complica o trabalho do analista está em como os pacientes a usam para lidar com desejos invejosos e agressivos primitivos e de separação. Assim que o paciente começa a sentir-se separado do analista, surge uma reação agressiva, as vezes, após uma interpretação valiosa que demonstre a capacidade terapêutica do analista. Tais pacientes reagem com sentimentos de humilhação e reclamam que são levados a se sentir pequenos.

Outro ponto a respeito das dificuldades causadas pela identificação projetiva é que ela pode ser usada como defesa não só contra experiências de agressão e inveja primitiva, mas também contra a realidade psíquica em geral. Assim o paciente cinde as partes de seu self bem como os impulsos e as ansiedades e as projeta para dentro do analista com o objetivo de evacuar e esvaziar o conteúdo mental perturbador, o que acarreta a negação da realidade psíquica.

A contratransferência é vista por Rosenfeld como fundamental e diz que para que o analista possa realmente compreender seu paciente fronteiriço, é necessário não só sua formação clínica e teórica, através de palestras e supervisão mas o analista depende fundamentalmente do funcionamento se sua personalidade através da análise pessoal e auto-análise que tende a abranger suas defesas contra ansiedades da primeira infância que muitas vezes ocultam ansiedades psicóticas inconscientes. Ele diz: “ajudamos mais nossos pacientes se formos honestos conosco, assim podemos aceitar amplamente o que o paciente é”.

Entender pacientes fronteiriços ou border é compreender seus primeiros relacionamentos, suas relações de objeto, a maneira como a mãe lidou com amamentação, sua capacidade ou incapacidade de se sentir ligada ao bebê. Isso se repete na relação analítica, onde tais pacientes se mostram muito críticos em relação à incapacidade do analista de entender.

Pacientes gravemente traumatizados, na situação analítica, tendem a fazer com que o analista precise saber exatamente que terrores conscientes e inconscientes eles sofreram no passado, projetando essas experiências para dentro do analista e assim, esperam que ele compartilhe as terríveis experiências e tenta envolvê-lo por meio de projeções muito fortes que parecem ataques ao analista e ao seu trabalho.

Somente se o analista tiver êxito na tarefa de interpretar as ansiedades e mostrar sua necessidade de compartilhar suas experiências com o analista, fazendo-o vivenciá-las, é que as projeções do paciente poderão diminuir gradativamente.

O analista, na transferência pode ocupar papéis de mãe, pai, pessoa boa ou má ou de partes infantis do self. Deve perceber o papel em mudança, mas não atuar esse papel com o paciente.

Em pacientes ‘border’, a incapacidade de lidar com a separação indicam que seu funcionamento é muito primitivo. Seu vazio interno e sua fome emocional são projetados no ambiente externo, que é muito distorcido. Sua forte angústia paranóide indica que o paciente é constantemente ameaçado pelo retorno mortífero de suas projeções. Muitas vezes, a ansiedade do paciente não é sentida por ele mas pelo seu analista ou pessoas que convivem com ele, pela dificuldade de enfrentar problemas do dia-a-dia.

No entendimento da ‘identificação projetiva’ e o problema da continência nos pacientes psicóticos ou fronteiriços, Rosenfeld, se referindo a Bion, diz que é o terapeuta que tem de buscar fazer contato com todas as partes excindidas de seu paciente e conservá-las em sua mente. Quando o terapeuta percebe que o paciente não quer receber de volta dentro de si nenhum de seus problemas, ele não deve compactuar com isso e fazer o mesmo, mas deve procurar ligações e relações que o ajudem a entender por que o paciente está com tanto medo de receber os problemas de volta em sua mente.

O terapeuta deve ter o controle dos problemas e interpretar as projeções e as identificações projetivas do paciente. Isso ajuda o paciente a sentir-se mais contido e evita a violenta atuação. No texto de Rosenfeld diz: “A identificação projetiva diz respeito a um processo de cisão do ego primitivo, no qual as partes boas ou as partes más do self são expelidas do ego e, numa etapa posterior, são projetadas sob a forma de amor ou ódio para dentro de objetos externos” (p.191).

Esse processo acarreta uma fusão das partes projetadas do self com os objetos externos; o indivíduo é idêntico ao aspecto relevante do objeto externo, na medida em que ele é este. Uma das principais conseqüências dessa identificação projetiva é que ela dá origem a ansiedades paranóides. Os objetos que o paciente sente possuírem as partes agressivas de seu self tornam-se persecutórias e são vivenciadas como uma ameaça de retaliação (p.191).

A identificação projetiva como forma descrita por Klein é basicamente um mecanismo de defesa do self primitivo, no entanto, implica que tem de existir certa separação entre self e objeto.

Para a compreensão, na transferência, de pacientes psicóticos ou border, Rosenfeld diz que o entendimento do narcisismo é importante. Ele relaciona o narcisismo destrutivo com a pulsão de morte e diz que ao considerarmos o narcisismo sobre o aspecto destrutivo, vemos que a idealização do self desempenha um papel importante, onde as partes destrutivas e onipotentes do self que são idealizadas,são dirigidas contra qualquer relação objetal libidinal e positiva e contra qualquer parte libidinal do self que sinta a necessidade de um objeto e o desejo de depender dele.

Em pacientes onde o narcisismo destrutivo predomina, na relação analítica, eles sentem-se humilhados e vencidos pela revelação de que é o objeto externo quem contém as qualidades valiosas que eles haviam atribuído a seus próprios poderes criativos. Uma função primária do estado narcisista foi ocultar qualquer consciência da inveja e da destrutividade e poupar o paciente desses sentimentos.

Nesses pacientes, existe um desejo de destruir o analista, que pela transferência se torna o objeto e a fonte de vida e de bondade. O paciente pode ficar extremamente assustado com a destrutividade que lhe é revelada na análise, e muitas vezes é acompanhado de impulsos autodestrutivos. Assim, quando se vem dependentes do analista preferem morrer, destruir o progresso e insight analíticos e pessoais. Nesse ponto, com freqüência, esses pacientes tendem a abandonar o tratamento e também atuarem de maneira autodestrutivas em outras áreas de suas vidas, tanto profissionais como nas relações pessoais. A morte é idealizada como uma solução para todos os problemas.

Ao lidar com pacientes psicóticos ou fronteiriços, Irma B.Pick[12] diz que eles podem ficar mais ou menos impermeáveis à cooperação analítica normal e podem atuar de maneira a confrontar o analista com sérios problemas de manejo da análise. Eles podem requisitar uma sessão extra no fim de semana, situação em que a aquiescência do analista pode significar alimentar ou reforçar partes narcisicas tirânicas do paciente; a recusa pode provocar ou reforçar sofrimentos, as vezes, profundos. No caso de pacientes suicidas, podem ter implicações de vida e morte.

É claro que nestas situações o paciente projeta maciçamente partes do self e objetos internos para dentro do analista; tais pacientes também provocam no analista a sensação de estar desamparado e a mercê do comportamento vingativo e explorador do paciente, enquanto este parece impenetrável às necessidades do analista. É uma difícil tarefa sentir e suportar essas sensações sem, ao mesmo tempo ficar alienado daquelas partes do paciente que são frágeis e necessitadas de apoio.

O analista também fica envolvido num esforço maciço, não só para conter as projeções do paciente, mas também para manejar seus próprios sentimentos. Quando a análise caminha bem, o analista pode se dar ao luxo de ser capaz de manejar a combinação de envolvimento com distanciamento. Nos casos mais difíceis, seu poder de confundir e sua capacidade de invadir a mente do analista e perturbá-lo pode levar o analista, ao menos por algum tempo, a perder o controle e ficar incapaz de funcionar com o distanciamento necessário para pensar.

O analista precisa ter forças para conter os sentimentos de ódio, induzido pelo impermeável paciente/bebê explorador e parasita juntamente com o amor e a preocupação pelo bebê carente e desamparado no paciente. Isso permite ao analista ajudar o paciente a perceber que esses sentimentos contraditórios podem ser suportados, de modo que o paciente pode ser auxiliado a começar a entrar em contato com problemas do self e objetos internos.

Joel Zac[13], em seu texto de 1967, relaciona a ansiedade de separação com o acting out e a ruptura do enquadre na relação semana – fim de semana analítica. Para ele, “a situação analítica é o conjunto total de ações e relações que tem lugar na sessão, no curso de um tratamento, entre analista e paciente e no âmbito analítico. Aqui, paciente e analista constituem uma unidade funcional que estão comprometidos de diversas formas no mesmo processo dinâmico, numa relação cambiante”.

O entendimento da presença da regressão e progressão são básicos para a compreensão do fenômeno e pressupõe a permanente presença do conflito e a resolução, onde ocorrem lentas transformações nas fases do tratamento, porém cada sessão tem sua continuidade genética, seus princípios orgânicos de transformação que permitem reconhecer o caráter evolutivo do processo.

Os fenômenos de transferência e contratransferência proporcionam a chave para a compreensão dinâmica do processo analítico.

O enquadre, para Joel Zac,“é utilizado para referir-se ao conjunto de estipulações explícitas e implícitas, que asseguram, por um lado, um mínimo de interferência nas atividades que se desenvolvem entre paciente e analista, e por outro lado, um máximo de utilidade ao analista para a realização de estimações diagnósticas e ou prognósticas”.

Durante o tratamento o analista cumpre vários papéis, se constitui em continente e depositário das identificações projetivas do paciente. A pessoa real do analista aparece como expressão da realidade externa. O analista tende a ficar para o paciente como a realidade ou seja, fazer consciente o inconsciente, solucionar lacunas mnêmicas, resolver a identificação projetiva na transferência e restituir ao paciente e a si mesmo como pessoa real.

Joel Zac fala da ansiedade de separação como um dos elementos determinantes do acting out[14], cita Freud onde ele diz que ocorre quando o analisando não pode recordar nada do recalcado e sim vivê-lo novamente como algo novo, sem saber que está repetindo. Quanto mais intensas as resistências, mais ocorre a ação, repetição sem elaboração.

Segundo Fenichel, no texto de Joel Zac o acting out neurótico é uma conduta que inconscientemente alivia a tensão interna e produz uma descarga parcial dos impulsos evitados. Na transferência o acting out pode ser um elemento positivo, já que permite resgatar aspectos inconscientes.

Também podemos entender o acting out como uma forma de comunicação não verbal, originadas em perturbações mais regressivas e manifestas pelo uso da ação, como modelo de comunicação. Essas perturbações podem estar vinculadas com demandas insatisfeitas da etapa oral. Se relaciona com dificuldades da criança para transmitir suas necessidades em linguagem adequada. Se o objeto externo tem dificuldades para decodificar, se produz um ‘curto circuito no ego’, e Joel Zac refere Liberman, que diz que, além de determinar a primazia do princípio do prazer pelo da realidade, distorce a finalidade de comunicação da linguagem e o converte num ‘veículo inoculatório’. Como conseqüência da insatisfação, se reforça o sofrimento intrapsíquico e se incrementa as inclinações para o ego recorrer a linguagem da ação.

Aqui, Joel Zac nos fala da importância da função materna e dos pais no estudo da personalidade com acting e cita Bion, quando se refere a “Capacidade de reverie da mãe ”[15]. Em pacientes com acting essa capacidade da mãe não se efetuou e dificulta com isso a criança de desenvolver sua independência, com dificuldades para elaboração intrapsíquica de seus conflitos.

Joel Zac também cita Grimberg, que vincula a dinâmica do acting out com a intolerância psíquica frente a experiência de ‘perda’, e a necessidade de evacuar a dor em objetos externos. Tais pacientes procuram manter vínculos narcisistas, com objetos idealizados tratados ambivalentemente com admiração, avidez e inveja.

Para Joel Zac, a separação do analista em uma parte do tratamento implica a perda de um continente no qual identifica projetivamente a dor. A separação origina diversas reações no paciente, conforme sua tolerância a dor e o momento em que se encontra no tratamento. Durante as separações, os elementos positivos e dependentes que se estabelecem na transferência são atacados de forma violenta, hostil contra o objeto abandonante. Não podem tolerar a dor da separação.

Em pacientes com acting out acentuado, há uma busca de um depositário concreto que contenha sua dor, no mundo externo, num objeto interno ou no próprio corpo. Nos fins de semana, diz Joel Zac, esta dor aumenta e os pacientes procuram projetar o persecutório no analista contra o qual convergem todas as partes hostis do ego. Assim tentam controlar onipotentemente o analista depositário do persecutório para evitar a reintrojeção. Ao mesmo tempo o fim de semana resulta uma colocação de limites do controle onipotente e uma manifestação de independência do objeto depositário (analista). Assim a reintrojeção se torna inevitável e o paciente pode apresentar episódios psicóticos transferenciais e ai se produzem actings como uma nova tentativa defensiva de restabelecer o equilíbrio mediante a reintrojeção das partes intoleráveis que o ego não pode reintrojetar.

A totalidade do tratamento, para esses pacientes, adquire o significado de uma luta para incluir o terapeuta dentro de sua enfermidade e obrigá-lo a um acting out amistoso e uma determinação por parte do analista de facilitar o paciente a aceitação da realidade externa e uma nova organização.

No tratamento, o acting out constitui sempre um ataque ao enquadre analítico que se dirige contra as constantes: tempo, espaço, teoria, função, pessoa real do analista, e pode abarcar uma ou várias de tais constantes e ter uma qualidade e uma intensidade diferentes, uma expressão mais ou menos manifesta.

O acting out é uma técnica defensiva e aparece ante a tentativa de modificação do equilíbrio homeostático do campo. Apela a suas técnicas arcaicas de identificar projetivamente no analista o conteúdo das partes psicóticas intoleráveis de sua personalidade.

O texto de John Steiner[16] sobre “Processos Borderline e Psicóticos”, diz que um dos objetivos da psicanálise é ajudar os nossos pacientes a serem eles mesmos.Para a compreensão desses processos, ele utiliza um conceito básico de Melanie Klein de Identificação projetiva, onde diz:

“ Na fantasia, uma parte do self é excindida e projetada para dentro de um objeto com o qual é então identificada. Geralmente a parte excindida é rejeitada e atribuída ao objeto, isto é, o self é identificado com aquilo no ego que permanece não projetado, e a parte projetada é identificada com o objeto” (p.01).

No paciente psicótico, o ódio à realidade leva ao desejo de destruir o mundo ou atacar a parte do ego que se liga a realidade. Como ele projetou as partes de si no objeto, sente um vazio e apega-se agora ao objeto que contém suas partes perdidas do self. A construção de delírios é uma tentativa de restaurar o mundo que foi destruído. O delírio é encontrado como um remendo sobre o lugar onde originalmente aparece uma ruptura na relação entre o ego e o mundo exterior.

O analista, no tratamento com psicóticos, freqüentemente é visto como parte de um grupo de objetos benigno porém fraco e, mesmo assim, poderá ameaçar de tal modo a organização psicótica que ele precisa ser neutralizado a fim de impedir a desestabilização do sistema. A luta contra a loucura é então representada por uma luta entre objetos ou grupos de objetos loucos e sãos.

A solução psicótica aos problemas do paciente requer que partes do self continuem excindidas e projetadas. Qualquer retorno dessas projeções é visto como uma ameaça e conduz a uma resposta violenta.

O paciente não psicótico também poderá usar a identificação projetiva de modo patológico e o ego poderá ficar esvaziado. O ego em tais casos, não parece ser tão danificado, e é mantido o acesso parcial a capacidades, porém o paciente fica incapaz de obter acesso pleno às suas funções mentais que permanecem instaladas nos objetos onde havia sido projetadas. Nesses casos algo parece obstruir a fluidez e reversibilidades normais da identificação projetiva, de modo que o paciente é incapaz de tomar de volta as projeções de maneira flexível.

John Steiner apresenta, neste texto um caso clínico, onde mostra o mundo romântico que uma paciente criara e, que funcionava como uma posição borderline, e a protegia da realidade. Era um mundo onde os fatos da vida, em especial as diferenças entre os sexos e entre as gerações eram borrados. Para ele, ficou claro que a perda era sentida apenas como uma perseguição injusta, e nunca poderia ser enfrentada, de modo que os seus objetos nunca eram renunciados, e o luto por eles não era realizado.

No processo de criar esse tipo de posição borderline, a realidade é ao mesmo tempo aceita e negada. Esse tipo específico de relacionamento com a realidade foi inicialmente observado por Freud no seu estudo sobre o fetichismo. Se existe a ameaça de um choque entre as duas crenças, a pessoa as concilia com argumentos engenhosos. Embora esse mecanismo tenha sido descrito inicialmente como perversão, parece ser uma reação muito mais geral a uma parte da realidade difícil de aceitar. A atitude que se ajusta ao desejo e a atitude que se ajusta a realidade existem lado a lado. Se tal falha em reconhecer plenamente a realidade (no caso de reconhecer a morte de alguém) da perda persiste, ela interfere com o processo de luto e, consequentemente, leva a obstáculos no retornar das projeções.

Conforme Joel Zac, alguns pacientes adotam tal atitude em relação a toda uma área da realidade que consideram inaceitável, e que se retiram para um tipo de estado borderline, no qual a realidade não é completamente negada nem completamente aceita. Ele questiona se podemos ou não ajudar pacientes a recuperar partes perdidas do self e, como resultado, serem e conhecerem a si mesmos? Sugeriu que a identificação projetiva pode ser revertida apenas se for enfrentada a realidade, e quando isso ocorre, o objeto tem se ser renunciado. É no processo de luto que as projeções são retiradas de volta para o ego, e é isto que leva ao sentimento de enriquecimento que se segue a um luto bem sucedido. O objeto é visto mais realisticamente e, o que é mais importante, a função simbólica é estabelecida, de modo que se torna possível a verdadeira reparação.

Nada disso é possível se a realidade é negada como no paciente psicótico, ou falsamente representada e pervertida, como no caso borderline. È quando essas questões são atuadas na transferência que o analista pode começar a ver como opera a identificação projetiva e, às vezes, ele pode ajudar o paciente a aplicar a realidade de uma forma que se torna gradativamente mais tolerável.

A seguir procuramos ilustrar o assunto com um caso clínico. A paciente que vamos descrever, cujos dados de identificação serão omitidos, procurou atendimento por se sentir muito sozinha, pois perdeu os pais, e especialmente a mãe, há pouco tempo. Relatou no primeiro encontro que não chorou na morte da mãe, mas que a acompanhou em sua doença e internação hospitalar, até sua morte.

Descreve sua vida afetiva e social como muito pobre, com poucos amigos, dificilmente visita alguém e não se sente bem junto aos familiares, irmãos que moram próximo, mas não convivem.

Não gosta de sair a noite, diz que sente muito medo. Contou que alguns meses após a morte da mãe, se sentiu mal em seu local de trabalho e teve que ser levada ao hospital para atendimento. Nesse período também parou de fumar, por orientação médica.

Sobre sua rotina diária disse que dorme bastante, gosta de ver filmes, mas desde a morte da mãe não tem mais assistido; se alimenta com sanduíches e além do trabalho, passa a maior parte de seu tempo sozinha em casa.

De sua vida afetiva e sexual, disse nunca ter tido nenhum relacionamento, com seus quarenta e poucos anos. Não teve namorado e nem relacionamentos com pessoas do mesmo sexo, embora refere amizades femininas e exclusivas muito fortes em determinados períodos de sua vida, mas que sempre terminaram. “Quando eu gosto de alguém sempre acaba”. Teve uma amiga que gostava muito, mas após seu casamento nunca mais a procurou; outra que morreu de câncer e, uma terceira, muito falada nas sessões, que foi se distanciando e não se relacionam mais.

Parece que seu relacionamento com a mãe era de indiferenciação e também ambivalente. Diz que vivia para cuidar dela, levá-la onde queria e ao mesmo tempo a mãe a irritava muito e ficava períodos sem conversar com ela. O pai faleceu há mais de quatro anos, era alcóolatra e muito agressivo com a família. Batia nos irmãos e brigava muito com a mãe. Na paciente, o pai nunca bateu e por causa disso os irmãos sentiam raiva dela e ela achava que a mãe também ficava com raiva por causa disso. Nos últimos anos de sua vida, o pai entrou em depressão e mudou completamente, se tornou muito dependente da paciente, que o cuidou até sua morte. Ele chegava a pedir permissão a filha para tomar sol, sair, etc.

A paciente refere que, embora sentisse muita raiva e medo do pai quando criança, nos últimos anos de sua vida sentia muita pena dele, a raiva tinha passado e cuidava dele com carinho. Contou que tanto na morte do pai como da mãe rezou para que eles morressem por não agüentar mais o sofrimento deles nem o próprio sofrimento.

Após a morte do pai, a paciente dizia que tinha a sensação de sentir sua presença e levou mais de ano para se desfazer das coisas dele, achava que ele iria voltar e, que isso também aconteceu com a mãe após sua morte.

Sobre sua vida pregressa, diz que lembra muito pouco da infância, mas durante o tratamento trouxe alguns dados que considero importantes: A primeira filha de seus pais era uma menina, que faleceu e cuja causa morte, na certidão, não foi identificada. A paciente não a conheceu. Depois nasceram quatro homens e em seguida minha paciente. Ainda muito pequena, nasceu outro irmão, com problemas de saúde e que também veio a falecer. A paciente fala que a mãe nunca aceitou a morte do irmão e culpava o pai por isso, mas não entende o por quê.

Conta, que no mesmo período da morte do irmão, a avó materna também sofreu um acidente quando ia visita-los e ficou paralítica até sua morte.

Também sobre sua infância, lembra de só brincar com meninos e nunca ter usado vestido ou outras coisas de mulher. Adorava jogar futebol, brincar na rua, usar chuteiras, o que na época menina nenhuma usava, dizia ela. Por volta de 12, 13 anos, começou a se relacionar com meninas. Sempre tinha uma amiga íntima, mas na hora de ir para a escola eram os meninos que passavam na sua casa para irem juntos.

Iniciou tratamento em novembro e, próximo as férias faltou várias sessões. Ficava quase a sessão inteira calada, podendo-se pensar numa dificuldade de separação muito intensa e revivência de luto. Após o retorno das férias, estava visivelmente irritada, faltando novamente muitas sessões e culminou com uma crise muito forte, com ameaças de suicídio, crises de choro e, com ajuda psiquiátrica foi indicado internação. Uma segunda crise aconteceu após uma melhora aparente, que coincidiu com o aniversário da morte da mãe e a proximidade das férias do trabalho, mas não do tratamento.

No tratamento, as separações de finais de semana e feriados foram vividas com muita ansiedade, demonstrada em seu retorno, onde praticamente não falava na sessão.

O atendimento iniciou com duas sessões semanais e passou a três sessões.

Passamos agora a fazer algumas considerações, comentários e conclusões que emergiram durante o estudo do tema e trabalho realizado.

Considerando o caso clínico e o referencial teórico apresentado, nos propomos a pensar como se desenvolveu ou se formou o aparelho psíquico de nossa paciente, sob a análise de hoje, com os dados que temos sobre seu passado.

Não temos a intenção de classificar a paciente numa estrutura rígida, mas para fins de estudo, pensamos num funcionamento, na fronteira entre uma estrutura neurótica e patologias mais narcísicas.

A paciente, desde o início do tratamento, demonstrou uma transferência muito intensa, com dificuldades de separação, o que ocasionou a primeira crise no tratamento, após o primeiro mês, diante das férias da terapeuta. Podemos pensar numa transferência mais fusional e, ao mesmo tempo que é muito intensa, esse vínculo também pode ser quebrado a qualquer momento, pela idealização do mesmo.

Passo a relatar parte de uma sessão, antes das férias de final de ano, considerando que iniciou tratamento em novembro do mesmo ano:

“ Hoje, saí muito deprimida, por não ter conseguido falar, queria mas não consegui, queria que não existisse Natal, Ano Novo, tudo isso é muito chato, me sinto cada vez mais sozinha, mais deprimida. Eu gostaria que tudo isso mudasse, mas a vida não tem mais sentido para mim, odeio voltar para casa, só tenho vontade de chorar, e agora vai ser pior ainda porque não tenho nem o trabalho para me ocupar. Preciso preencher esses vazios que existem, não sei como, talvez nós duas possamos descobrir algumas destas coisas juntas… Estou magoada por terem me deixado tão sozinha desde que a mãe ficou doente…como foram horríveis as primeiras noites que fiquei sozinha mas a pior noite foi depois do enterro, naquela noite eu queria morrer também… Neste momento estou me sentindo como naquela noite, mas a música vai me acalmar, tenho vontade de te ligar, só ouvir alguém falando comigo também iria me acalmar…”

Nos parece que essa dificuldade de separação, que se repete agora na transferência está relacionada com falhas narcísicas, falhas na relação materna e uma dificuldade muito grande em lidar com seus sentimentos, conhecê-los, pois por muito tempo os manteve afastados, divididos.

Pela sua história de vida passada ou infantil, citados anteriormente, nos remete a pensar num vínculo com a mãe muito difícil. Quando fala do irmão que morreu, lembra e relaciona com dias muito chuvosos, com temporal, não lembra do rosto do irmão, mas da tristeza da mãe que dizia não se conformar com isso. Podemos pensar nesse momento, no texto de André Green, sobre a “Mãe Morta”, onde nos parece que a paciente conheceu o afeto, amor, por ser uma filha mulher, talvez esperada, mas que logo em seguida perdeu e que além disso pode ter introjetado, por identificação, o luto da mãe, como uma maneira de se sentir ligada a ela.

Freud nos fala sobre a formação do aparelho psíquico, que o indivíduo passa de uma fase auto-erótica para o narcisismo e só depois para uma relação objetal. Nos parece, neste caso, que houve uma fixação muito grande neste momento de sua vida, com frustrações muito intensas relacionadas à mãe que, no seu entendimento, não a cuidou como gostaria. Pensamos, neste caso, que a paciente pode ter recebido esse amor e o ter perdido e, nesse sentido houve um retorno à fase narcisista, com desinvestimento objetal e um retorno pulsional ao próprio ego, como ocorre na melancolia, onde há uma introjeção da mãe como parte de si e assim, as auto-acusações e auto-recriminações, como as tentativas ou ameaças de suicídio da paciente, doenças ou crises de choro, parece ser uma tentativa, de se vingar do objeto introjetado em si.

Pensamos que, essas fixações iniciais, como ocorreram antes da resolução da conflitiva edípica, ficaram impregnada por um sadismo, uma agressividade típica das fases anteriores, com características de controle, de onipotência, o que aparece muito na vida atual da paciente, em seus relacionamentos e no tratamento.

Relato parte de uma carta, onde a paciente após longos silêncios em sessões anteriores escreve:

“Quando eu não consigo falar fico com raiva, o silêncio não me faz bem, fico pensando em tudo, e ao mesmo tempo fixo um ponto na sala e não penso em nada, mas ao mesmo tempo tenho vontade de brigar, xingar, mas tenho medo de te magoar e que tu me abandones, se algum dia tu fizer isso eu me mato […] Apesar de tentar não consegui falar, a raiva e o ódio eram mais fortes.[…] Se tu desistir de mim, se eu perceber que tu não tem mais vontade de me ajudar, eu me mato[…] Eu tenho medo de cometer uma loucura, que aconteça uma tragédia…”

Na relação analítica isso é vivenciado na dificuldade de separação, na raiva que isso provoca e na forma onipotente de manipular as questões do setting, como horário, duração, feriados e, a forma como mostra essa dificuldade de separação é nas atuações (muitas faltas antes e depois de férias, feriados; tentativas ou ameaças de suicídio, crises que chegaram a internação).

Pensamos aqui, numa dificuldade de comunicação, como decorrente das falhas no reverie, no processo de simbolização e na expectativa onipotente (fusional) de que o terapeuta possa saber o que o paciente está sentindo ou pensando, sem que sejam necessárias as palavras.

Claro que aqui também entra a identificação projetiva maciça como forma de fazer o terapeuta sentir, na contratransferência os sofrimentos e angústias experimentadas pelo paciente no passado. A identificação projetiva, como disse Rosenfeld é uma tentativa de expulsar sentimentos e pensamentos insuportáveis, projetando no outro e assim, negando a sensação de separação, amor, agressão, carência, inveja e dependência. Todos esses sentimentos insuportáveis são passados ao terapeuta sob forma de silêncios ou atuações, como forma de comunicação não verbal, pela dificuldade de transmitir suas necessidades em linguagem adequada os quais devem ser transformados em palavras, compreensão e entendimento de seus sentimentos.

O medo de ser abandonada, proveniente de experiências infantis, revividas no tratamento, toma a forma de medo da morte e a perda do amor.

Na busca da identidade, com a paciente, nos parece que, pelas dificuldades vividas no início de sua vida, com a mãe completamente submissa e dependente e também de uma relação muito complicada com pai alcóolatra, agressivo e autoritário, não houve uma triangulação adequada, isto é, uma identificação com a mãe e uma busca de objeto libidinal no pai. Houve uma inversão, e também um retorno da libido para fases anteriores e, o processo de identificação ficou muito prejudicado.

A busca pelo tratamento, pensamos que é também uma busca de sua identidade. A percepção de seu próprio corpo, sua identidade sexual, não parecem estar ainda estabelecidas. A paciente, numa sessão em que falava sobre seu corpo e na escolha da profissão como professora de educação física, contou o seguinte, lembrando da infância:

“ Na época eu estava na quarta-série, andava sempre de abrigo, nunca gostei de usar saia, mesmo sendo uniforme na escola. Eu era bem desligada do meu corpo. Um dia uma professora me chamou e me encaminhou ao dentista porque tinha os dentes da frente quebrados e estragados. Eu nem me dava conta disso e acho que nem a minha mãe!”.

Outro exemplo, tirado de uma sessão, sobre sua indefinida identidade sexual.

“Falando da minha amiga D. desde o começo eu simpatizei com ela e, quando ela me convidou para trabalhar com ela, achei ótimo, assim, ficávamos muito tempo juntas, fazendo reuniões […] Sempre precisava estar próxima, acompanhando tudo que acontecia, mas as coisas foram se modificando com o tempo. Com ela eu nunca conseguia ficar brava, brigar […] nunca entendi o por que, mas quando não gostava de algo, eu me afastava, não falava e ela odiava isso. Na época eu não pensava que tipo de relacionamento era, mas sabia que sentia falta e gostava de ficar perto dela”.

Isso mostra uma ligação fusional, idealizada. Nas sessões é revivido dessa forma, fica muito brava quando mostro algo que não quer ver.Isso aparece muito comigo, se eu não a compreendo do jeito que ela gostaria, mostra numa compulsão à repetição, se afastando, ficando em silêncio, faltando as sessões seguintes ou então diz: “Pensei muito em não vir mais”.
“Quando eu gosto de uma pessoa, tudo tem que ser perfeito. Se eu não gosto, aí eu me afasto.”

Parece que esta é a forma como ela consegue se comunicar. Assim como ela não pode ver seu corpo, também não pode ver seus sentimentos, se mantém dividida, por um lado muito independente, não precisando da ajuda de ninguém, e com isso não precisa reconhecer a falta e, por outro lado é bastante dependente, controladora, na sua onipotência. No tratamento mostra isso com frases do tipo:“Eu parei o outro tratamento porque ela não me dizia nada… Eu quero que tu me pergunte…”

A busca pelo tratamento ocorreu após perdas significativas e desinvestimentos objetais em seus relacionamentos, não sentia vontade de falar com ninguém, sair, procurar outras pessoas. Só o trabalho a mantinha ocupada e, mesmo assim, na ocasião estavam ocorrendo dificuldades. Não elaborou o luto na morte da mãe e, novamente preferiu negar seus sentimentos, deixando que parte de si morresse junto, provavelmente a parte do prazer, da vida.

Para Abraham são determinantes das estruturas depressivas, o fator constitucional.

Klein reconheceu a importância dos impulsos sádicos, de um ‘sadismo constitucional’, derivado direto da pulsão de morte. Esses impulsos sádicos constitucionais levam no início, a utilização de mecanismos muito intensos de projeção e introjeção, na tentativa de se livrar desses sentimentos. Em seguida há uma cisão do ego primitivo, onde por um lado ficavam objetos extremamente bons e idealizados e por outro lado, objetos extremamente assustadores e persecutórios. A cisão tem o objetivo de proteger o ego e também os objetos de amor, dos objetos maus, pela necessidade de se livrar das angústias.

Com a paciente, pensamos que o fator constitucional deve ser considerado. Na família o pai, irmãos e tios são alcóolatras, o que também pode ser uma manifestação de comportamentos regressivos à oralidade. A paciente também referiu que, no início do tratamento, fumava mais de duas carteiras de cigarros por dia e, parou de fumar por indicação médica, por problemas pulmonares, após a morte da mãe. Não podemos desconsiderar um abandono a todo e qualquer prazer em sua vida, numa identificação com a mãe morta, como se ela mesma tivesse morrido. A bebida também parece fazer parte de sua vida, embora ela não fale muito sobre isso, mas para de tomar a medicação para poder beber.

Juntamente com o fator constitucional, nos parece que o meio ambiente também apresentou sérias dificuldades, o que dificultou bastante a elaboração e compreensão de seus sentimentos. A cisão também parece ocorrer, onde os objetos amados se tornam idealizados em alguns momentos e, em outros extremamente persecutórios, os mesmos objetos, só que em momentos diferentes e isso aparece de forma muito intensa na transferência.

No tratamento, a paciente busca uma nova forma de relacionamento, com desejo de refazer relações, numa busca da identidade e auto-conhecimento revivendo todas as dificuldades adquiridas quando de seu desenvolvimento, na relação transferencial. Há uma ambivalência entre o desejo de mudar e a compulsão a repetir e, isso gera muita ansiedade e culpa. Tem medo dos próprios sentimentos agressivos e amorosos Estes sentimentos levam a avanços e retrocessos no tratamento.

“Tenho vontade de brigar, xingar, mas tenho medo de te magoar e que tu me abandones. Se algum dia tu fizeres isso eu me mato.[…] Os sentimentos são tão fortes que não consigo falar, tinha vontade de sair, mas alguma coisa me segurou. Os sentimentos são tão fortes que me confundem, é algo muito forte que me abala completamente e que eu não consigo demonstrar com palavras, como é difícil para mim quando isso acontece, tu não faz idéia de como eu me sinto mal, sentindo raiva, ódio das pessoas[…] Já que ninguém me entende, é melhor morrer, estou cansada de ser abandonada por todos. O que me dá um fio de esperança é saber que tu, pelo menos por enquanto, não vai me abandonar..”

Neste momento, parece que há uma tentativa de reparação, mas não para preservar o objeto e sim o próprio ego.

A técnica para trabalhar com pacientes regressivos deve basear-se no entendimento da identificação projetiva, como uma oportunidade de comunicação e de compreensão dos sentimentos de nosso paciente e também de nossos sentimentos e pensamentos contratransferenciais. Esta identificação tem como finalidade conter e elaborar as projeções para, depois, através de interpretações ou construções, traduzir os sentimentos em palavras e assim permitir ao paciente suportá-los.

Finalizando, a função do analista é transmitir compreensão, manter a calma e a tranqüilidade diante destas atuações do paciente, reunindo aspectos confusos e cindidos, para que, gradativamente sejam entendidos e se tornem compreensíveis.

O estudo oportunizou compatibilizar e sistematizar todo o conteúdo teórico e prático, trazendo, pela experiência real, um conhecimento efetivo para melhor entender as projeções afetivas deste tipo de paciente fronteiriço.

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ZIMERMAN, D. E. Bion da Teoria à Prática. Porto Alegre. Artes Médicas, 1995.

Notas
[1] Dicionário de Psicanálise de Roland Chemama – Artes Médicas

[2] Parte psicótica da Personalidade – Pode ser tomada como sinônimo de “personalidade psicótica”, e alude ao fato de que todo o individuo neurótico tem enquistado dentro de si essa “parte psicótica”, ( não confundir com a psicose, tal como é conhecida em psiquiatria) e toda personalidade psicótica, mesmo no grau de franca psicose clinica, abriga uma parte não psicótica – Livro de David Zimerman “ Bion – da teoria à rática” 1995.

[3] Sobre a Loucura Pessoal – André Green – texto – O conceito de fronteiriço – 1988

[4] Freud- 1914 – Narcisismo –Vol.XIV

[5] Freud- 1917 – Luto e Melancolia – Vol.XIV

[6] Freud- 1923 – O Ego e o Id – Vol.XIX

[7] Freud – 1926 – Inibição, Sintoma e Ansiedade – Vol.XX

[8] Freud –Inibição, Sintoma e Ansiedade – 1926 – Nota de rodapé.

[9] Karl Abraham – Notas sobre a psicogênese da Melancolia – 1924

[10] Melanie Klein – Teoria sobre Ansiedade e Culpa – 1948

[11] H.Rosenfeld – Impasse e Interpretação

[12] Elaboração na Contratransferência, no livro Melanie Klein Hoje, vol. 2 – texto de Irma Brenman Pick

[13] Joel Zac – texto Relação semana – Fim de Semana – 1967

[14] Acting out – Para Roland Chemama – é o comportamento impulsivo que se exprime sob a forma de uma ação – passagem ao ato.

[15] Capacidade de Reverie – Bion, no livro de Davi Zimerman – Designa mais especificamente a capacidade da mãe (ou do psicanalista) de permanecer em uma atitude de poder receber, acolher, descodificar, significar, nomear as angústias do filho (paciente) e somente depois então poder devolvê-las devidamente desintoxicadas.

[16] John Steiner – Processos Borderline: O retorno de partes perdidas do self – Conferência no Instituto de Psicanálise de Londres em 14 de fevereiro de 1990.